……………………………………
(miejscowość i data)

………………………….............
(imię, nazwisko ucznia) 

………………………….............
 (adres zamieszkania) 

Dyrektor 
		. 

Wniosek

Ja …………………………………………………………………
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna)

uprzejmie proszę o objecie mojego dziecka……………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka/ucznia)

urodzonego ………………………………………………………………….
(data urodzenia dziecka)
nauczaniem języka niemieckiego w formie (właściwe podkreślić):
1.	nauczania w tym języku - języku mniejszości 
2.	nauczania w dwóch językach - dwujęzycznie 
3.	dodatkowej nauki tego języka 
w trybie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 listopada 2007 r. w sprawie 
warunków i sposobu wykonywania przez przedszkola, szkoły i placówki publiczne zadań 
umożliwiających podtrzymanie poczucia tożsamości narodowej, etnicznej i językowej uczniów należących do mniejszości narodowych i etnicznych oraz społeczności posługującej się językiem regionalnym. (Dz. U. z dnia 16 listopada 2007 r. z poz. zm.) 
Zajęcia z języka niemieckiego obowiązywać będą:
Przez cały okres nauki ucznia w szkole a zajęcia z tego języka są obowiązkowe. 

……………………………………………
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)